Kamis, 10 Juli 2008

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PRA BEDAH KARSINOMA MAMMA DI RUANG BEDAH A RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

LAPORAN KASUS

PERIODE TANGGAL 17 JUNI 2002 S/D 21 JUNI 2002 DI SUSUN
OLEH :

SUBHAN
NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN
SURABAYA
2002
LAPORAN PENDAHULUAN
KARSINOMA MAMMA

BATASAN
Karsinoma mamma ialah Karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma.
Karsinoma mamma atau Kanker Payudara adalah terjadinya pertumbuhan sel yang tidak terkendali pada mamma.
Resiko tinggi terkena kanker mamma terdapat pada wanita :
1. Umur > 35 tahun.
2. Menark umur < 13 tahun.
3. Menopause umur > 50 tahun.
4. Melahirkan anak pertama umur > 30 tahun.
5. Tidak/sedikit mempunyai anak.
6. Tidak/tidak cukup lama menyusui anak.
7. Tidak/sedikit punya anak.
8. Displasia mamma.
9. Obesitas.
10. Mamma kontralateral pada klien kanker mamma

Keluhan klien kanker mamma dapat :
1. Mungkin tidak ada.
2. Tumor mamma, umumnya tidak nyeri.
3. Ulkus/perdarahan dari ulkus.
4. Erosi putting susu.
5. Perdarahan/keluar cairan dari putting susu.
6. Nyeri pada Payu dara.
7. Kelainan bentuk payudara.
8. Keluhan karena metastase.

Kapan Memikirkan Kemungkinan Kanker Mamma
1. Tumor pada mamma. Umumnya:
1) Tumor yang timbul pada umur > 35 tahun.
2) Tumor yang klinis tidak jelas jinak.
3) Kista yang berisi cairan berdarah.
2. Mamma mengkerut atau ada oedema mamma.
3. Erosi/eksem pada putting susu yang tak mau sembuh.
4. Darah/ cairan abnormal keluar dari putting susu.
5. Nyeri mamma yang tidak ada kaitannya dengan mensis.
6. Mommografi/USG terdapat bayangan tumor mamma berbentuk bintang atau mikrokalsifikasi yang irreguler.

Tumor pada mamma pada wanita umur 35 tahun atau lebih yang :
1. Tumbuh progresif
2. mengadakan infasi atau nekrose:
1) Batas tidak jelas.
2) Bentuk tidak teratur.
3) Mobilitas terbatas.
4) Retraksi kulit/papil.
5) Eritema kulit.
6) “Peau d’orange”
7) Nodul satelit.
8) Ulkus.
9) Tumor melekat dengan :
(1) Kulit.
(2) M. pektoralis.
(3) Dinding thoraks.
3. Mengadakan metastase
1) Regional :
(1) Pembesaran kelenjar limfe aksila.
(2) Pembesaran kelenjar limfe mammaria interna.
2) Organ jauh :
(1) Kelenjar limfe : supraklavikula, aksila kontralateral, leher dsb.
(2) Mamma kontralateral : Tumor dengan tanda maligna, “Peau d’orange”.
(3) Kulit : nodul satelit diluar kulit mamma,eritema kulit.
(4) Paru : efusi pleura,atelektase, “coin lesin, lymphangitic spread”.
(5) Tulang : nyeri tulang, distruksi tulang (ostiolitik, ostioblastik, fraktur), alkali fosfatase naik.
(6) Hati : Hepatomegali, nodus di hati umumnya multipel, ikterus, dsb.
(7) Sumsum tulang : anemia, trombositopenia, terdapat sel kanker di sumsum tulang.
(8) Otak : sefalgia, neuroplegia, tekanan intra kramial meninggi, lumpuh dsb.
PEMERIKSAAN
Bila ada dugaan suatu keganasan, maka dikerjakan pemeriksaan yang teliti.
1. Pemeriksaan Klinis
1) Status umum.
2) Status penampilan.
3) Status penyakit :
(1) Penyakit utama.
• Keluhan utama dll keluhan serta sejak kapan.
• Riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan).
• Faktor etiologi / faktor resiko.
• Keadaan tumor lokal (tofografi) tumor (T) :
 Banyak.
 Lokasi Kwadran.
 Besar (sm)
 Batas.
 Konsistensi.
 Infintrasi (kulit, m. pekt. Dinding thoraks).
 Ulserasi.
 Operabilitas.
• Ada/tidaknya metastase (nodus) regional (N).
• Ada/tidaknya metastase jauh (M).
• Stadium Kanker
(2) Komplikasi Penyakit.
(3) Penyakit sekunder.

2. Pemeriksaan Penunjang Klinis
1) Pemeriksaan radiologis :
(1) Mammografi / USG mamma.
(2) X-foto thoraks.
(3) Kalau perlu :
• Galaktografi.
• USG Abdomen.
• CT-scan.
• Tulang-tulang.
• Bone scan. dsb
2) Pemeriksaan Laboratoriun :
(1) Rutin : darah lengkap, urin.
(2) Gula darah : puasa dan 2 jam pp.
(3) Enzym : alkali fosfatase, LDH.
(4) Petanda tumor : CEA, MCA, AFP.
(5) Hormon reseptor : ER, PR.
(6) Kalau perlu : aktivitas estrogen/”vaginal smear”.

3) Pemeriksaan Sitologis :
(1) FNA dari tumor.
(2) Cairan kista.
(3) Cairan pleura.
(4) Sekret putting susu.

3. Pemeriksaan /patologis
1) Durante operase : “Vries coupe”.
2) Pasca operasi : dari spesimen operasi
pT :
(1) Banyak tumor.
(2) Besar tumor dalam sm.
(3) Tipe histologis.
(4) Derajat diferensiasi sel.
(5) Invasi pembuluh darah.
(6) Invasi keluar jaringan mamma.
(7) Histologi lain disekitar tumor.
pN :
(1) Banyak nodus yang ditemukan.
(2) Banyak nodus yang mengandung metastase.
(3) Banyak nodus dalam sm.
(4) Tinggi level meta (Berg level)
(5) Ada/tidak invasi sel ganas ke kapsul.
(6) Ada/tidak metastase ekstra nodul.
(7) Ada/tidak reaksi immunologis.

TERAPI
TERAPI KURATIF
Untuk kanker mamma stadium 0, I, II dan III.
1. Terapi utama : Mastektomi radikal modifikasi.
Alternatif : Tumorektomi + diseksi aksila.
2. Terapi ajuvan :
1) Radioterapi paska bedah 4000 – 6000 rads.
2) Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF atau CAF untuk 6 siklus.
3) Hormon terapi untuk paska menopause dengan Tamoksifen untuk 1 – 2 tahun.
3. Terapi bantuan : Roboransia, bila perlu.
4. Terapi sekunder : bila perlu.
5. Terapi komplikasi pasca bedah : bila perlu.
Misalnya gangguan gerak lengan : Fisioterapi.

TERAPI PALIATIF
Untuk kanker mamma stadium IIIB dan IV.
1. Terapi utama :
1) Pra menopause : bilateral ovariektomi.
2) Pasca menopause :
(1) Hormon reseptor positif : Tamoksifen.
(2) Hormon reseptor negatif : Kemoterapi dengan CMF atau CAF.
2. Terapi ajuvan : bila perlu :
1) Operabel : mastektomi simpel.
2) Inoperabel : radioterapi.
3. Terapi bantuan : Roboransia
4. Terapi komplikasi pasca bedah : bila ada :
1) Patah : Reposisi-fiksasi-immobilisasi dan radioterapi pada tempat patah.
2) Oedema lengan :
(1) Diuretika.
(2) “Pneumatic sleeve”.
(3) Operasi transposisi omentum atau Kondoleon.
3) Efusi pleura :
(1) Aspirasi cairan atau drainase Bulleau.
(2) Bleomicin 30 mg + Teramisin 1000 mg. Intra pleura.
4) Hiperkalsemia :
(1) Diuretika. + rehidrasi.
(2) Kortikosteroid.
(3) Mitramisin, ¼ - ½ mg/kg BB, iv.
5) Nyeri : Terapi nyeri sesuai WHO.
6) Borok : Perawatan borok.
5. Terapi sekunder : bila ada.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
PRA BEDAH KARSINOMA MAMMA

TUJUAN PERAWATAN PENANGANAN KARSINOMA MAMMA
Tujuan umum :
1. Menurunkan angka kematian karsinoma mamma.
2. Meningkatkan kualitas hidup klien karsinoma mamma.
3. Mengurangi permasalahan psiko-sosial klien karsinoma mamma.

Tujuan khusus :
1. Mempersiapkan mental klien pre operatif.
2. Mengurangi perasaan nyeri pra dan post operatif.
3. Mengurangi bau busuk ulkus yang tidak mengenakkan.
4. Melatih pergerakan sendi bahu supaya tidak mengalami kontraktur.
5. Menghindari pembengkakan lengan.
6. Mencegah infeksi luka operasi.

MASALAH DALAM PEMBAHASAN
Persiapan dan Perawatan Sebelum operasi
1. Persiapan Psikologis.
Persiapan Psikologis sudah dipersiapkan sejak dokter menegakkan diagnose yang ditindak lanjuti dengan pembedahan dengan tujuan membantu klien mempersiapkan diri dalam menghadapi operasi. Perawat hendaknya mengetahui informasi dokter kepada klien maupun keluarga tentang macam tindakan yang akan dilakukan, manfaat dan akibat yang mungkin terjadi serta memberikan penjelasan tentang prosedur- prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi.

2. Persiapan Psikososial.
Pada karsinoma mamma stadium lanjut dimana terjadi perubahan kondisi kesehatan akan berpengaruh terhadap hubungan interpersonal dan peran dimasyarakat. Klien seolah-olah tidak bisa merasakan simpati dari orang lain, menarik diri dari pergaulan dan merasa canggung untuk bersosialisasi di masyarakat dalam kehidupan sehari-hari. Perawat hendaknya memperhatikan juga keluhan klien, dan menyarankan untuk tetap menjaga kebersihan diri.



3. Mengurangi Rasa Nyeri.
Karsinoma mamma umumnya tidak memberi rasa nyeri pada stadium dini. Nyeri terjadi bila ada penyebaran lokal ke jaringan sekitarnya, seperti : otot pektoralis costa (tulang iga), dan kelenjar-kelenjar getah bening axilla dan supraklavikula. Nyeri juga ditemukan jika sudah ada penyebaran jauh ke organ-organ vital seperti tulang, hati, otak, kulit dan kontralateral mamma. Untuk mengatasi nyeri yang sifatnya simtomatis dapat diberikan obat anti nyeri sesuai pedoman yang dianjurkan oleh WHO atau Kep. Menkes 324/99.

4. Persetujuan Pembedahan.
Pembedahan mastektomi sebagai terapi kuratif yang berarti klien akan kehilangan mamma dapat mempengaruhi psikologis klien. Kecemasan yang dialami oleh klien adalah takut kehilangan rasa kewanitaan karena simbol yang dibanggakan akan hilang, takut apakah dirinya tetap normal dan menarik, takut kehilangan suami, takut mati dan berbagai tekanan emosi yang lain. Oleh karena itu seyogyanya klien dan keluarga diberitahu lebih dahulu tentang bagaimana prosedur pembedahan yang akan dikerjakan agar pasca operasi klien dapat menerima kondisi seperti itu. Disini peranan perawat sangat dominan untuk melakukan konsultasi dengan klien sehubungan dengan rencana-rencana pembedahan manfaat dan akibat-akibat yang mungkin terjadi setelah pembedahan.

5. Persiapan Fisik
Sebelum operasi harus dipersiapkan supaya klien secara fisik siap menjalani operasi.
a. Perawatan ulkus pada karsinoma mamma.
Ulkus karsinoma mamma umumnya memberikan bau yang tidak sedap yang dapat mengganggu lingkungan sekitarnya, karena itu perlu perawatan yang intensif sebelum operasi. Bau ini terjadi karena adanya jaringan nekrotik yang disertai sekunder infeksi. Untuk mengurangi bau tersebut silakukan nekrotomi dan pencucian luka, bisa dengan BWC 3%, Bethadine 10% atau antiseptik lainnya. Jangan lupa mengerjakan pemeriksan kultur pus dan sensitiviti tes bakterinya.
b. Mengontrol data-data laboratorium, seperti pemeriksaan darah, fungsi lever, fungsi ginjal, faal hemostasis, gula darah dan urine.
c. Mengontrol kelengkapan data-data radiologi, seperti foto thoraks, USG mamma, mammografi dan bone scan.
d. Pengosongan saluran pencernaan : 6 – 8 jam dipuasakan kemudian 3 – 4 jam dilakukan lavemen.
e. Pencukuran rambut ketiak dilakukan 2 jam sebelum operasi.
f. Mandi bersih dan keramas.
g. Bila akan di;lakukan skin graf, maka kulit donor paha dikompres alkohol 70%.
h. Baju klien diganti dengan baju operasi.
i. Klien tidak boleh memakai lipstik, cat kuku dan perhiasan saat berada di kamar operasi.
j. Obat, alat kesehatan, foto dan status klien harus disertakan.

Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan menggunakan proses keperawatan dengan pengkajian, perencanan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian Data
Pada saat pre operasi digunakan data subjektif dan objektif.
a. Data Subjektif :
Klien mengeluh adanya benjolan atau ulkus pada mamma dan kadang-kadang timbul nyeri serta perasaan takut atau cemas.
b. Data Objektif :
• Karsinoma mamma terdapat adanya borok atau nodul-nodul yang mengeras serta bau tidak enak yang menyengat.
• Klien tampak enggan bergaul dan berinteraksi dengan klien lain.
• Klien terlihat sedih dan sering melamun.
• Observasi gejala kardinal : tensi, nadi suhu dan pernafasan.
• Klien sering memegangi payudara dan wajah tampak menyeringan.

B. Diagnosa Keperawatan & Tindakan Pada Pasien Dengan Karsinoma Mammaa
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.


Tujuan :
1. Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
2. Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
3. Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.

Tindakan :
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.

Rasional:
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.



2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mengatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
1. Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
2. Melaporkan nyeri yang dialaminya
3. Mengikuti program pengobatan
4. Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
Tindakan :
1. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
2. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
3. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
4. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
5. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
Kolaboratif:
6. Disusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien.
7. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narcotik dll

Rasional:
a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi.
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas.
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g. Untuk mengatasi nyeri.

3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
1. Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
2. Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
3. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya

Tindakan :
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.

Kolaboratif
i. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j. Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
k. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.

Rasional:
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber energi.
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.

4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
4. Bekerjasama dengan pemberi informasi.

Tindakan :
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.

Rasional:
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.

5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
2. Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.


Tindakan :
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.
b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
f. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash preparation.
h. Kultur lesi oral.

Rasional:
a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.
c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.

6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry refill normal, urine output normal.

Tindakan :
a. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
b. Timbang berat badan jika diperlukan.
c. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
d. Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien.
e. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g. Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
Kolaboratif
h. Berikan cairan IV bila diperlukan.
i. Berikan therapy antiemetik.
j. Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
Rasional:
a. Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.
b. Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan.
c. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
d. Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia.
e. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
f. Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.
g. Mencegah terjadinya perdarahan.
h. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
i. Mencegah/menghilangkan mual muntah.
j. Mengetahui perubahan yang terjadi.

7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif.
Tujuan :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
2. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
Tindakan :
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
f. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
g. Berikan antibiotik bila diindikasikan.

Rasional:
a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.

8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan, penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
1. Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi terhadap seksualitas
2. Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
Tindakan :
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi serta hubungannya dengan penyakitnya.
b. Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya.
c. Berikan privacy kepada klien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk.
Rasional:
a. Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara klien dengan pasangannya.
b. Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya.
c. Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan perasaan dan keinginan secara wajar.

9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.

Tujuan :
1. Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
2. Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan

Tindakan :
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.

Rasional:
a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata.

Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.

(1994). Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Bedah. Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya
LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa : Subhan
N I M : 010030170 B
Ruangan : Bedah A. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal : 17 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 Juni 2002
No. Regester : 10128466
Diagnosa Medis : Ca Mamma (S) Stadium IIIB Post Chemoterapi 4 x.

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny Dariati.
Umur : 50 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Marietal : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Kabupaten Nganjuk.
Cara Masuk : Lewat Poliklinik RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan dan kiri.

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Sebelum Sakit
Klien tidak mempunyai riwayat Hipertensi maupun diabetes Melitus.
Klien tidak pernah menjalani tindakan operasi sebelumnya.

2) Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan pada payudara kiri sejak 1½ tahun yang lalu dan semakin membesar.
Klien sudah menjalani Chemoterapi sebanyak 4 kali.
Benjolan pada payudara kanan sejak satu bulan yang lalu, mula-mula sebesar biji jagung dan semakin membesar.
Excisi + VC direncanakan Hari kamis tanggal 20 Juni 2002.


3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Baik.

2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,9 0C
Nadi : 80 X/menit. kuat dan teratur
Tekanan darah : 120/80 mmHg.
Respirasi : 24 x/menit
Berat Badan : 40 Kg.
Tinggi Badan : 150 Kg.
3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 24 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Bentuk dada simestris.

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 120/80 mmHg, Suhu 36,9 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran : Composmentis.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Berorientasi (5)
Motorik : Mematuhi perintah sederhana (6)
Kepala : rambut rontok akibat efek samping dari Chemoterapi sebanyak 4 kali.
Leher : tak ada kelaianan.
Terdapat benjolan pada payudara kanan dan kiri.
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Jumlah urine 1000 cc/24 jam. Warna urine kuning pekat. Bau : Khas.

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, tidak diare.
Diet TKTP.

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas (tidak terbatas)
Ekstrimitas : Tidak ada kelainan
Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.
Warna kulit : Kuning kecoklatan.
Akral : Hangat.
Turgor : kurang.
Kulit & membran mukosa : kering.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Mamografi Tanggal 15 Februari 2002.
Susp lesi maligna mamma kiri dengan metastase di aksila kiri.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tanggal : 5 Juni 2002.
- Hb : 11,2 mg/dl (11,5 – 16,0 mg/dl).
- Leukosit : 6.700 (4000 – 11.000).
- BBS/LED : 46 - 71 (0 – 20/jam).
- RBC/Eritrosit : 3,9 (3,9 – 5,95 juta/ul).

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi/Sitologi Tanggal : 17 Juni 2002.
Nodul mamma dextra QLA, FNA : Benign Epithelial Hyperplasia.

TERAPI :
1.
2.
3.
4.

Tanda tangan mahasiswa





(Subhan)
ANALISA DAN SINTESA DATA

NO D A T A KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH
1. S :
Klien mengatakan makannya sedikit.
O :
1. Makanan yang disajikan di rumah sakit hanya dimakan setengah porsi.
2. Berat badan 40 Kg.
3. Tinggi badan 150 Kg.
4. Penurunan massa otot dan lemak subkutan.
Hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker. Resiko tinggi gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh)
2. S :
Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit, pemeriksaan, perawatan maupun pengobatan.
O :
Sering bertanya, menyatakan masalahnya.
Kurangnya informasi. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
3. S :
O :
Membran mukosa mulut yang kering.
Pemeliharan oral hygine yang kurang.
Efek samping kemotherapi. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut
4. S :
O :
Minum hanya + 1000 cc/24 jam.
Jumlah urine+ 1000 cc/24 jam.
Warna urine kuning pekat.
Hipermetabolik dan kurangnya intake. Resiko tinggi kurangnya volume cairan
5. S :
Klien mengatakan kemampuan fisiknya berkurang.
O :
Tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi), malnutrisi.
Resiko tinggi infeksi
6. S :
O :
Kulit kering dan rambut rontok. efek kemotherapi, deficit imunologik dan penurunan intake nutrisi. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker.
2. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
3. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi.
4. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan hipermetabolik, dan kurangnya intake.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi) dan malnutrisi.
6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi, deficit imunologik dan penurunan intake nutrisi.
RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.
Kriteria hasil :
1. Klien menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat.
2. Klien berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya.
1. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
2. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
3. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
4. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
5. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis dan berlemak.


6. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
7. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
8. Observasi texture, turgor kulit.
9. Observasi intake out put.
10. Anjurkan kaluarga klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

11. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

12. Identifikasi perubahan pola makan.


13. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet TKTP.
1. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
2. Memberikan informasi tentang status gizi klien.

3. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
4. Kalori merupakan sumber energi.



5. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
6. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.

7. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
8. Mengetahui status nutrisi klien.
9. Mengetahui keseimbangan nutrisi klien.
10. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
11. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).
12. Mengetahui apakah keluarga klien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
13. Pemberian diet TKTP yang sesuai dapat mempercepat pemulihan terhadap kekurangan kalori dan protein dan membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi penurunan reflek menelan.

2. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan :
1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
4. Bekerjasama dengan pemberi informasi.
1. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
2. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
3. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
4. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
5. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.


6. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut. 1. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.

2. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.

3. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.


4. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
5. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
6. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
3. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi. Tujuan :
1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
2. Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
1. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
2. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
3. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral. 1. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
2. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.

3. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
4. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan hipermetabolik dan kurangnya intake. Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan.
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi:
1. Vital sign normal.
2. Mukosa normal.
3. Turgor kulit bagus.
4. Capilarry refill normal
5. Jumlah urine output normal /urine seimbang dengan asupan.
6. Suara tidak parau. 1. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
2. Timbang berat badan jika diperlukan.


3. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.


4. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
5. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
6. Pantau tanda vital tiap 1 – 2 jam.

7. Pantau masukan, pastikan sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam.
8. Pantau haluaran, pastikan sedikitnya 1000 - 1500 ml/24 jam..
9. Jelaskan tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan. 1. Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.


2. Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan.
3. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
4. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.

5. Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.

6. TD, suhu nadi dan pernapasan sebagi indicator kegagalan sirkulasi.
7. Catatan masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.
8. Catatan haluaran membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.
9. Informasi yang jelas akan meningkatkan kerjasama klien untuk terapi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi), malnutrisi. Tujuan :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
2. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
1. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
2. Jaga personal hygine klien dengan baik.

3. Monitor temperatur.

4. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
5. Monitor Hb, Lekosit,BBS/LED dan Eritrosit.
6. Berikan antibiotik bila diindikasikan. 1. Mencegah terjadinya infeksi silang.


2. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
3. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
4. Mencegah terjadinya infeksi.


5. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
6. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi, deficit imunologik dan penurunan intake nutrisi. Tujuan :
1. Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
2. Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan 1. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
2. Ubah posisi klien secara teratur.

3. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.
1. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
2. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
3. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
1. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker. 1. Mereview klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
2. Mengobservasi texture, turgor kulit.
3. Mengobservasi intake out put
4. Menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
5. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali.
6. Mengidentifikasi perubahan pola makan.
7. Bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet TKTP.
S :

O :
1. Klien menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat.
2. Klien berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya.

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Intervensi terus dilakukan.

2. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 1. Mereview pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
2. Memberikan informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
3. Memberikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi.
4. Menganjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan Mengoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
5. Menganjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
6. Menganjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut. S :

O :
1. Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
2. Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
3. Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
4. Bekerjasama dengan pemberi informasi.

A : Tujuan tercapai

P : Intervensi dihentikan
3. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi. 1. Mendiskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
2. Menginstruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
3. Mengamati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral. S :
O :
1. Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
2. Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
3. Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan

4. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan hipermetabolik, kurangnya intake. 1. Memonitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti emesis, diare. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
2. Menimbang berat badan jika diperlukan.
3. Memonitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
4. Menganjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
5. Mengobservasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa.
6. Menghindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
7. Memantau tanda vital tiap 6 – 8 jam.
8. Memantau tanda dan gejala dehidrasi :.
Kulit & membran mukosa kering.
Haus.
Jumlah urine sedikit.
Suara parau.
9. Memantau masukan, pastikan sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam.
10. Memantau haluaran, pastikan sedikitnya 1000 - 1500 ml/24 jam.
11. Menjelaskan tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.
S :

O :
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi :
1. Vital sign normal.
2. Mukosa mulut basah normal.
3. Turgor kulit bagus.
4. Capilarry refill normal.
5. Jumlah urine output normal / urine seimbang dengan asupan.
6. Suara tidak parau.

A : Tujuan tercapai.

P : Intervensi dihentikan.

5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi). 1. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan.
2. Menjaga personal hygine klien dengan baik.
3. Memonitor temperatur.
4. Menghindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
5. Memonitor Hb, Lekosit, BBS/LED dan Eritrosit.
S :
O :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi.
2. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal.
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan.

6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi, deficit imunologik dan penurunan intake nutrisi. 1. Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
2. Merubah posisi klien secara teratur.
3. Memberikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter. S :
O :
1. Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
2. Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan.

Tidak ada komentar: